Formulário Cotação Seguro Automóvel - Simplan Simulador

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QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE DE RISCO PF - AUTOMÓVEL

Indicação:
DADOS DO SEGURADO / PROPRIETÁRIO
Nome:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cep: (00000-000)
Cidade:
UF:
Fone: ((00) 0000-0000)
Celular: ((00) 90000-0000)
Operadora:
E-mail:
Nascimento: (00/00/0000)
Estado Cívil:
CPF: (000.000.000-00)
RG: (00.000.000-0)
Expedição: (00/00/0000)
CNH: (Só Números)
Data Validade: (00/00/0000)
DADOS DA APÓLICE ANTERIOR
Tipo:
Classe Bonus:
Seguradora:
Teve Sinistro?:
Quantos Sinistros?:
Número da Apólice:
Vigência: (00/00/0000)
Item:
DADOS DO VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Câmbio:
Combustível:
Ano:
Modelo:
Placa:
Cor:
Número Portas:
Chassis:
Renavam:
DADOS DO CONDUTOR
Nome:
Nascimento: (00/00/0000)
Estado Cívil:
CPF: (000.000.000-00)
RG: (00.000.000-0)
Expedição: (00.000.000-0)
CNH: (Só Números)
Data Validade: (00/00/0000)
QUESTIONÁRIO
Relação Segurado/Condutor:
Cep Pernoite: (00000-000)
Quantos veículos possui na residência?
Teve algum veículo roubado/furtado no últimos 2 anos?
O veículo esta alienado/financiado?
Idade e Sexo dos Filhos:
Tipo de residência:
O portão é automático?
Profissão/Ocupação:
Garagem na Residência?
Garagem no Trabalho?
Garagem no Colégio/Faculdade?
Qual a distância de casa para o trabalho?
Deseja estender a cobertura para pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim, limitado a 15% da semana.   //   Não, não desejo estender a cobertura.
Quantos KM circula por mês (média)?
Qual a utilização do veículo?
Possui algum dispositivo anti-furto instalado e ativo no veículo? Especificar:
Alarme Sonoro
Corta Combustível
Corta Ignição
Chave Code
Trava Mult-Lock
Rastreador  
Bloqueador  
Outros  

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